Que Es La Artritis Reumatoidea

¿Qué es la Artritis Reumatoidea?

La artritis reumatoidea (AR) es una poliartritis crónica que compromete pequeñas y grandes articulaciones que tengan vaina sinovial en forma simétrica y que puede tener manifestaciones en otras partes del cuerpo. Las mujeres resultan más frecuentemente afectadas respecto a los hombres en una proporción de 3/1.

La edad de comienzo más frecuente se ubica entre los 25-45 años, aún cuando hay casos de inicio en etapas más tardías (constituyendo la artritis reumatoidea del geronte, con una modalidad evolutiva y respuesta al tratamiento algo diferente a la forma clásica del adulto) y formas de comienzo más precoces. Cuando la artritis reumatoidea se inicia antes de los 16 años constituye una entidad clínica diferente con formas clínicas características: la artritis reumatoidea juvenil, (ARJ).
Es una enfermedad con una distribución bastante uniforme en el mundo y una prevalencia de alrededor del 0,8-1%.

Habitualmente sigue un curso evolutivo prolongado a lo largo de los años, con períodos de actividad y de remisiones (espontáneas o inducidas por el tratamiento) pudiendo conducir a grados variables de discapacidad en los casos más graves y/o en los casos insuficientes o inadecuadamente tratados.


Causas

La etiopatogenia de la AR no esta aún completamente aclarada. La hipótesis clásica refería a que un agente infeccioso viral (Parvovirus 19, Epstein Barr, virus de la Rubeola) o bacteriano, sobre un terreno genético predispuesto, aportaría péptidos o antígenos que provocarían una respuesta inmune que perpetuaría la sinovitis. Los factores infecciosos no han podido ser indubitablemente identificados. Los factores genéticos mejor caracterizados están relacionados al sistema de genes de histocompatibilidad (HLA)

Histopstología (como se vé la alteración en el microscopio)
El proceso inflamatorio característico de la AR se inicia a nivel de la membrana sinovial, produciéndose un tejido hipertrófico que presenta una importante neovascularización, infiltrado inflamatorio de células mononucleares(un solo núcleo) compuesto por macrófagos rodeados de linfocitos e hiperplasia de sinoviocitos.
La inflamación sinovial se propaga a otras estructuras articulares formando un tejido de granulación denominado "pannus", causando erosiones a nivel del cartílago y el hueso. El pannus con el tiempo deviene en avascular y fibroso, favoreciendo la fusión de las superficies óseas enfrentadas en la articulación (así puede producirse en los cuadros inflamatorios persistentes primero una anquilosis fibrosa y luego una anquilosis ósea)
Tendones y ligamentos pueden también verse afectados, derivando en rupturas tendinosas, desviaciones de los ejes, subluxaciones, luxaciones, inestabilidad articular.


Síntomas

El comienzo de la enfermedad puede coincidir con una situación de stress psíquico o físico. Los síntomas articulares pueden estar precedidos por un cuadro general con fatiga, poco apetito, dolores musculares, temperatura elevada. En la mayor parte de los casos el inicio es insidioso.
1-
Manifestaciones articulares:

La afectación articular característica de las AR es la de una poliartritis simétrica (a ambos lados del cuerpo que compromete pequeñas y grandes articulaciones como manos, pies, rodillas, codos, hombros, caderas e incluso articulaciones como las temporomandibulares.

El paciente refiere fundamentalmente : dolor, tumefacción articular, limitación de la movilidad, y característicamente rigidez articular después del reposo ( envaramiento matinal) La duración de esta última manifestación en la enfermedad no tratada es de varias horas, mejorando progresivamente con el movimiento y con el control de la enfermedad.

La palpación de las articulaciones inflamadas demuestra aumento de la temperatura local y una consistencia blanda que revela la naturaleza sinovial de la tumefacción articular. Esta se debe a la hipertrofia de la membrana sinovial en proporción variable según el grado de actividad inflamatoria.

El compromiso de manos es característico. Las articulaciones afectadas son las metacarpofalángicas (MCF), interfalángicas proximales(IFP), y carpos; las interfalángicas distales (IFD) están respetadas en la artritis reumatoidea del adulto, en cambio, pueden estar comprometidas en la ARJ. El proceso inflamatorio persistente extendido a estructuras tendinosas puede producir deformidades características de la AR.
• Butonniere: es una deformidad en flexión de la falange media con hiperextensión a
partir de la IFD.
• Cuello de cisne: hiperextensión de la IFP y flexión a partir de IFD.
Pulgar en Z: existe una subluxación palmar de la primera falange por sinovitis de
la MCF con hiperextensión de la distal.
Ráfaga o desviación cubital: la desviación cubital se produce a partir de las MCF y
puede afectar a los últimos 4 dedos.
Subluxación radiocubital inferior: la extensión del proceso inflamatorio a los
elementos de sostén de la articulación puede llevar a la dislocación dorsal del cúbito, y a una preponderancia de los extensores radiales con migración radial del carpo. Se constituye el signo de la "tecla de piano", que se comprueba al comprimir dorsalmente la cabeza del cúbito luxada, obteniéndose la reducción articular acompañada de dolor. Al descomprimir, vuelve a su posición de dislocación.

La inflamación persistente a nivel del carpo puede derivar en procesos compresivos del nervio mediano (síndrome del tunel carpiano.

Los pies están frecuentemente comprometidos en el curso de la AR. Las metatarsofalángicas (MTF) están muy frecuentemente afectadas y pueden ser las primeras articulaciones en evidenciar erosiones. Puede haber subluxación de la cabeza de los metatarsianos con pérdida del arco transverso y pie cavo por contracción de la fascia plantar. Al colapsar el arco pueden producirse callosidades en la zona ventral correspondiente a la cabeza de los MT. Los dedos del pie pueden adoptar una posición en martillo. Característicamente, la 1º MTF puede sufrir una progresiva deformación en valgo, desarrollando un hallux valgus ( juanete) y en la 5º un juanetillo.
La sinovitis de las articulaciones mediotarsianas y tibioastragalinas, sumado al espasmo de los músculos peroneos pueden dar un pie plano valgo y pronado.
La articulación tibio-talar también puede afectarse con tumefacción a nivel de los tobillos.

Los codos son otra localización posible de la AR, produciéndose una pérdida en la extensión de los mismos. La perpetuación de la inflamación y las alteraciones eventuales del eje pueden provocar neuropatías por atrapamiento del cubital o de la rama radial.

A nivel del codo pueden observarse también inflamación en la bursa (bursitis).

A nivel de los hombros pueden afectarse las articulaciones glenohumerales, la acromioclavicular, el manguito de los músculos rotadores, con dolor y limitación en la movilidad.

Las rodillas son localización frecuente del proceso reumatoideo. A la palpación con el dorso de la mano se verifica aumento local de la temperatura. Puede observarse la tumefacción del área por incremento del líquido sinovial. Cuando este es escaso, puede demostrarse con el signo de la onda. Cuando éste es mayor, se pone en evidencia con la maniobra del choque rotuliano.

Un signo de aparición temprana es la hipotrofia de cuádriceps, producto del dolor que le causa al paciente la movilización de la rodilla inflamada. La persistencia del proceso inflamatorio puede llevar a una actitud en flexión de la/las rodillas afectadas. Puede haber alteraciones en el eje, especialmente deformidad en valgo.
La presión aumentada en la rodilla inflamada lleva el líquido hacia atrás y se puede constituir el denominado Quiste de Baker. Se visualiza sobre todo con el paciente de pie y visto desde atrás.

Las caderas pueden comprometerse en la AR y el paciente referir dolor a nivel del pliegue inguinal o del muslo e incluso a veces como dolor de rodilla reflejo.
Las articulaciones temporomandibulares se afectan con frecuencia, especialmente en los pacientes con AR más grave.

La artritis cricoaritenoidea se expresa por dolor de garganta y ocasionalmente disfonía.

La columna cervical es el segmento de la columna potencialmente más afectado con mayor frecuencia en la AR, particularmente a nivel de las dos primeras vértebras cervicales (C1-C2 La inflamación persistente puede provocar una subluxación atlanto-axoidea. El desplazamiento anteroposterior es más frecuente que el lateral. El paciente puede referir dolor cervical posterior, parestesias en manos y signos neurológicos por compresión medular, llegando en casos graves a signos piramidales y trastornos de la marcha. Los pacientes con esta complicación tienen un riesgo anestésico aumentado que requiere ser tenido en cuenta para prevenir daño medular durante las operaciones.
El compromiso de la columna dorsal y lumbar es muy poco común en AR. En casos avanzados puede haber osteopenia y erosiones de articulaciones sacroilíacas, pero sin anquilosis ósea.
2-
Manifestaciones extraarticulares:

La AR puede cursar con síntomas constitucionales tales como astenia, pérdida de peso, hipertermia (especialmente en los brotes evolutivos de inflamación articular)
También puede tener localizaciones extraarticulares de la enfermedad que avalan el carácter sistémico de la misma.
• Nodulos subcutáneos: son un rasgo característico de la AR (fundamentalmente de los pacientes con factor reumatoideo positivo). Se observan en el 25-30% de los casos. Correlacionan con severidad pero no necesariamente con actividad de la enfermedad, son indoloros.

Se localizan primariamente en el tejido subcutáneo de zonas que soportan presión, como codos, occipucio, sacro, tendón aquiliano, aunque también pueden observarse en otras áreas. (incluyendo órganos profundos como pulmón, corazón, etc). Pueden persistir o involucionar, ulcerarse e incluso infectarse.

Están conformados por un área central de necrosis fibrinoide, rodeada por una zona de histiocitos y fibroblastos dispuestos en empalizada y una zona externa con células inflamatorias crónicas.

Existe un cuadro designado como nodulosis reumatoidea que se da sobre todo en hombres, con gran cantidad de nódulos reumatoideos y escasa o nula sinovitis. También el metotrexate es una causa posible de aparición de nódulos reumatoideos.
• Oftalmológicas: la queratoconjuntivitis sicca es el compromiso ocular más frecuente de la AR. Algunos pacientes tienen sólo ojo seco, en tanto otros tienen los síntomas típicos del sindrome sicca, que incluye sensación en los ojos de cuerpo extraño, quemazón, descarga mucoide.

La epiescleritis es otra de las manifestaciones oculares que pueden tener los pacientes con AR, y en general se presenta durante la actividad de la enfermedad. Puede ser nodular o difusa y se acompaña de ojo rojo y doloroso. La escleritis es menos común y se vincula a AR de larga evolución, artritis activa y frecuentemente a vasculitits. Puede progresar a escleromalacia. Medicamentos utilizados para el tratamiento de la AR pueden ocasionar daño ocular: los corticoides pueden causar cataratas y glaucoma, los antimaláricos queratopatía y sobre todo retinopatía, y las sales de oro depósitos conjuntivales y corneanos.
• Hematológicas: es muy frecuente la presencia de anemia en pacientes con AR. Puede ser normocítica normocrómica pero también hipocrómica. En éste último caso puede estar vinculado a trastornos en la producción, en la absorción, e incorporación de hierro. Pero también a pérdidas digestivas por medicación ( especialmente AINE). En períodos de actividad de la enfermedad puede haber trombocitosis como reactante de fase aguda.

La aparición de una leucopenia impone descartar toxicidad por drogas o el desarrollo de un síndrome de Felty [AR + (bazo y ganglios agrandados-anemia-trombocitopenia-leucopenia con neutropenia)].
• Pulmonares: el compromiso pulmonar en la AR es frecuente, aunque puede ser subclínico. Puede verificarse pleuritis en hasta el 50% de las autopsias de los pacientes con AR. Fibrosis intersticial difusa puede observarse en casos severos. Nódulos parenquimatosos pueden aparecer en el pulmón de pacientes seropositivos para factor reumatoideo y también nódulos subcutáneos en diferentes localizaciones, son habitualmente periféricos en cuanto a su localización y pueden llegar a cavitarse. En casos de nódulos pulmonares es obligatorio realizar diagnóstico diferencial con neoplasias, tuberculosis, micosis.

El síndrome de Caplan se caracteriza por AR, nódulos pulmonares, desarrollados sobre una neumoconiosis inducida por aspiración crónica de polvo de sílice, oro o asbesto.
• Neurológicas: las neuropatías por compresión (entrampamiento) son un rasgo característico de la AR, más común en los cuadros con mayor grado de sinovitis local. Se producen cuando los nervios son comprimidos por la sinovial inflamada o por depósitos amiliodes contra una estructura fija. Los nervios mediano y tibial posterior son los más frecuentemente involucrados, a nivel del tunel carpiano y del túnel tarsiano. La percusión sobre los mismos puede desencadenar síntomas (hormigueos, sensación de electricidad, dolor) Estos síntomas se acentúan espontáneamente durante la noche. El tratamiento médico (incluyendo infiltraciones locales) puede ser efectivo, pero de persistir el cuadro puede ser necesario recurrir a la cirugía. También a nivel del codo puede comprimirse el nervio cubital.
• Cardíacas: la pericarditis es la manifestación cardiaca más común de la AR. Por lo general es asintomática. Es excepcional una pericarditis crónica constrictiva. La afectación del miocardio se da en casos de AR grave y por lo general de larga evolución . Puede expresarse como miocarditis inespecífica, fibrosis, vasculitis ( que puede conducir a cuadros isquémicos), amiloidosis.
Valvulitis pueden ser hallazgos ecocardiográficos o de necropsia de las reumatoideas graves, pero usualmente no cursan con repercusión clínica
• Renales: la AR habitualmente respeta los riñones, aunque hay descriptos casos de glomerulonefritis y de nefropatía membranosa de bajo grado, por la enfermedad en sí. Siempre que haya afectación renal clara en un paciente con AR hay que descartar
1) que no se trata de otra patología o que se haya producido un viraje a otra
enfermedad del tejido conectivo.
2) toxicidad por drogas : AINEs, drogas modificadoras de enfermedad (sales de oro, penicilina, ciclosporina, especialmente)
3) desarrollo de amiloidosis. la amiloidosis puede complicar la AR de larga
evolución.

La proteinuria es un hallazgo frecuente en estos casos. La amiloidosis secundaria a AR puede afectar también al corazón, hígado, vasos, intestino, piel, y dar neuropatías por entrampamiento.
• Vasculitis: vasculitis de pequeños vasos está íntimamente relacionada con muchas de las manifestaciones de AR. La vasculitis sistémica que complica a la AR es afortunadamente poco común. Ocurre en cuadros de larga evolución, seropositivos, nodulares. Puede no haber sinovitis activa cuando aparece vasculitis. Se expresa por lesiones e infartos cutáneos, neuropatías múltiples, vasculitis coronaria, etc.


Diagnóstico


El inicio de la enfermedad es con mayor frecuencia gradual e insidioso. Es difícil predecir al comienzo de la enfermedad cual será la evolución de la misma. Se pueden ver remisiones espontáneas, otros casos muestran una evolución lenta y progresiva aún pese al tratamiento, aunque lo más común es que evolucione por brotes, con períodos de remisión, Se sostiene que un comienzo agudo tendrá un pronóstico más favorable que una presentación insidiosa.

Laboratorio

Es característica la presencia de anemia normocítica normocrómica, habitual en los procesos crónicos y en enfermedad activa. Puede existir también una anemia microcítica hipocrómica secundaria a pérdida de hierro en relación con medicamentos (especialmente AINEs).

Aunque no son específicos de AR, los reactantes de fase aguda contribuyen al diagnóstico de actividad de la enfermedad, sirven como seguimiento evolutivo de la misma y como control de eficacia del tratamiento instituido. Los principales parámetros en este sentido son la eritrosedimentación, la proteína C reactiva y el aumento de la fracción alfa 2 globulina en el proteinograma electroforético.

Factor Reumatoideo: (FR) son autoanticuerpos que reaccionan contra antigénos de la inmunoglobulina G el más común es de tipo Ig M, aunque las otras inmunoglobulinas (G, A, E) también pueden tener actividad de FR.

Los tests clásicos de detección del Factor Reumatoideo son:

Test del Látex: emplea Ig humana adherida a la superficie de una partícula inerte (látex). Es un método semicuantitativo que expresa los títulos en diluciones y cuya positividad varía según la técnica utilizada (ver laboratorio).
Rose Ragan: (RR) utiliza IgG de conejo adherida a glóbulos rojos de carnero. El empleo de IgG no humana le da mayor especificidad como factor reumatoideo de enfermedad reumatológica pero también los títulos son menores (ver laboratorio).
Se designan como factores reumatoideos ocultos a aquellos no detectados por las pruebas rutinarias (Látex, Rose Ragan, Elisa).
La ausencia de Factor Reumatoideo no excluye el diagnóstico de AR, y su presencia tampoco es exclusiva, ya que puede encontrarse a títulos bajos en el suero de personas sanas, especialmente después de los 50 años de edad, y en otras enfermedades.
• Factores antinucleares: (FAN) se detectan entre el 10-25% de los pacientes, especialmente entre aquellos con FR positivo, o entre los que tienen un sindrome de Sjögren secundario. No se relacionan con la presencia de manifestaciones específicas de la enfermedad, aunque sí con formas más severas de la misma.
Líquido sinovial: el líquido sinovial del paciente con AR tiene características inflamatorias, con viscosidad disminuída y celularidad entre 2.000 y 20.000 células/mm3 (aunque estos valores son sólo orientativos). No es determinante en cuanto al diagnóstico de AR, pero puede servir para descartar otras patologías (sobre todo artritis cristálicas en las que con técnicas adecuadas se visualizan cristales, y artritis infecciosas, ante la duda mandar muestra a cultivo)

Diagnóstico por imágenes:

La evaluación por imágenes de un paciente con AR debería iniciarse por una radiografía convencional de la/las articulaciones comprometidas ubicadas en posición adecuada.
Se considera que en algún momento de la evolución todo paciente con AR tendrá compromiso de manos y/o muñecas, la radiografía convencional, anteroposterior y oblicuas, de estas ubicaciones se utiliza para determinar estado y/o progresión de la enfermedad. también la radiografías de pies son mandatorias en un paciente con AR.

Los hallazgos radiológicos tempranos son : tumefacción de tejidos blandos, osteoporosis paraarticular, disminución del espacio articular. Los hallazgos tardíos son : la osteoporosis se hace difusa en todo el hueso, erosiones marginales y subcondrales. Se ve también alteraciones de los ejes, luxaciones, subluxaciones.

Dado que la AR tiene un curso variable y diferentes grupos de articulaciones tienen diferentes grados de evolución y compromiso, se considera apropiado registrar cada uno de ellos y no solo manos y muñecas. Si en las imágenes aparece esclerosis, formación de osteofitos acompañando a pérdida del espacio articular, son cambios correspondientes a artrosis secundaria.
Centellografía: es el indicador más sensitivo, aunque no específico, de actividad de la enfermedad, confirma la presencia de hiperemia e inflamación que puede no ser aparente en la radiografía convencional, además permite distinguir tendinitis de sinovitis y ambas de lesión ósea.
Ecografía: se utiliza para registrar la presencia de alteraciones en el manguito de los rotadores en el hombro y la presencia de quiste de Baker, permite hacer el diagnóstico diferencial con cuadros trombóticos.
Tomografía computada: juega un rol menor en la evaluación de la AR, su uso es útil en el estudio de la protrusión acetabular de cadera, con miras a evaluar la posibilidad del reemplazo. También se usa para evaluar la articulación atlantoaxial.
Resonancia magnética nuclear: es útil para detectar erosiones óseas que pueden estar ocultas por sobreposición en las radiografías convencionales. Es la modalidad más sensible para determinar osteonecrosis, visualizar fracturas, cartílago hialino o fibroso, líquido sinovial y grasa. Si bien es muy sensible es poco específica por lo que la interpretación de los resultados debe hacerse con cautela
Reemplaza a otras modalidades de imagen en la evaluación de desórdenes de columna cervical y articulación temporomandibular.










Diagnóstico diferencial (DD)
Una Historia Clínica completa, un examen físico adecuado, y los estudios complementarios necesarios son los pilares de un diagnóstico correcto, y permiten además realizar el diagnóstico diferencial correspondiente. Considerando la AR en relación a las distintas enfermedades cuya presentación puede presentar características similares, vemos:
DD con espondilitis anquilosante (EA):el compromiso de la AR es fundamentalmente de columna cervical, predomina en mujeres, mientras que la EA comienza por columna lumbar y se puede extender en forma ascendente a todo el resto de la columna y predomina en hombres.

DD con gota: la forma de presentación monoarticular de la AR obliga a su diferenciación con esta entidad . Pero la gota además de su localización preferencial en la 1º MTT, es de comienzo más agudo con gran flogosis, la presencia de cristales confirma el diagnóstico de gota.
DD con osteoartritis( OA): la forma inflamatoria de la OA puede dar lugar a la necesidad de precisar el diagnóstico. Esta entidad se presenta con mayor frecuencia en las interfalángicas distales (DIF) aunque también puede haber compromiso de las PIF, la ausencia de test positivos para AR, y las erosiones en la OA inflamatoria en caso de que las hubiera se ubican en la zona central de la superficie articular a diferencia de las de la AR que son marginales. Las articulaciones comprometidas presentan osteofitos que son reacciones óseas de reparación que no se ven en AR.
DD con fibromialgia (FM): la presencia de artritis , test serológicos positivos para AR ninguno de los cuales se halla presente en la FM contribuyen al diagnóstico.
DD con artritis psoriásica ( AP) la forma poliarticular de ambas enfermedades pueden dar lugar a confusión. Las lesiones en piel y uñas y compromiso del esqueleto axial en la AP marcan las diferencias.

Criterios de diagnóstico de artritis reumatoidea (revisados en 1987)
• Rigidez matinal de por lo menos 1 hora de duración
• Artritis de tres o más articulaciones observadas por un médico
• Artritis de las articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas o muñecas
• Artritis simétrica
• Presencia de nódulos reumatoideos
• Presencia de factor reumatoideo sérico ( se considera factor reumatoideo positivo aquellos títulos > 1/80)
• Cambios radiológicos característicos como osteopenia periarticular en manos y/o muñecas y/o erosiones.

Los cuatro primeros criterios deben estar presentes por lo menos durante 6 semanas. Para el diagnóstico de AR deben cumplirse como mínimo, cuatro criterios mencionados.
La sensibilidad demostrada por estos criterios ha sido del 91% al 94% y la especificidad ha sido del 89% para AR al compararse con sujetos controles sin esta enfermedad.


Tratamiento

Manejo terapeútico de la artritis reumatoidea
El manejo óptimo de la enfermedad se orienta hacia el mantenimiento y mejoramiento de la función articular. Esto lleva implícito la necesidad de disminuir el dolor, prevenir la destrucción articular y conservar o mejorar el estado funcional del paciente.

El objetivo es la remisión completa de la enfermedad. Para que sea posible, el enfoque debe ser multidisciplinario. Los miembros del equipo de salud son el reumatólogo, el ortopedista, el terapeuta ocupacional, el psicólogo, el nutricionista, el kinesiólogo y la enfermera especializada. Una vez que el diagnóstico es realizado, el médico debe proveer la información básica de la enfermedad, orientar sobre la rehabilitación, asesorar sobre la modificación de los hábitos y dar al paciente un respaldo emocional.

A continuación nos referiremos al manejo farmacológico, sin restar importancia a las medidas previamente señaladas.

Contamos con drogas antiinflamatorias e inmunosupresoras, estas últimas denominadas drogas modificadoras de la enfermedad.
Drogas antiinflamatorias
AINES (antiinflamatorios no esteroides)
La finalidad es la reducción del dolor y la inflamación articular. Desafortunadamente no detienen la progresión de la enfermedad, pero facilitan la movilización e inicio de la rehabilitación, evitando así una mayor pérdida de la función articular.

La elección de la droga incluye varios factores que deben tenerse en cuenta, entre los cuales se destacan la dosis, la eficacia, tolerancia, costos, edad, enfermedades y tratamientos concurrentes y preferencias del paciente en cuanto a la vía de administración.
La respuesta al tratamiento se evalúa controlando los signos y síntomas de sinovitis. Estas drogas no son inocuas y deben monitorizarse regularmente junto con el resto del tratamiento.

Los efectos adversos que requieren una vigilancia permanente son la dispepsia, úlcera o sangrado digestivo alto y con menor frecuencia la afectación renal, confusión, depresión, rash, cefalea y toxicidad hepática.

A continuación se describen algunos de los AINES más usados.

El Naproxeno pertenece al grupo propiónico. Se concentra un 50% en el líquido sinovial a las 3 horas de su administración y persiste allí durante 31 horas, a pesar de que su vida media es de 12.
El Diclofenac pertenece al grupo fenilacético y es un potente inhibidor de la ciclooxigenasa. Ocasionalmente puede presentar elevación de transaminasas que puede obligar a suspender su administración. Se concentra bien en el líquido sinovial.

El Celecoxib y el Rofecoxib son nuevas drogas que inhiben en forma selectiva a la ciclooxigenasa 2, fracción inducida de la enzima. Esta acción posibilitaría ejercer un efecto antiinflamatorio con menor número de efectos adversos.

Corticoides.
Estos agentes son potentes antiinflamatorios que se utiliza para mejorar los síntomas de la enfermedad en pacientes activos, pero no hay evidencias concluyentes que sugieran efectos sobre la progresión de la misma.

Las dosis necesarias para producir este efecto son bajas ; dosis elevadas tienen  más posibilidades de producir efectos adversos tanto a nivel sistémico como en el metabolismo óseo. Deben utilizarse conjuntamente con drogas modificadoras de la enfermedad hasta que estas comiencen a actuar; una vez logrado este efecto, las dosis deben reducirse progresivamente. La suspensión rápida del tratamiento puede producir un rebrote de la enfermedad o incremento en los síntomas.

La aspiración de una articulación seguida por la infiltración de corticoides se usa cuando una o pocas articulaciones persisten inflamadas a pesar del tratamiento, para iniciar un programa de rehabilitación o ante un brote de la enfermedad. Ante la presencia de una monoartritis siempre debe descartarse la posibilidad de artritis séptica, mediante la aspiración y análisis de líquido sinovial.

Drogas modificadoras de la enfermedad (DMARDS)
La finalidad es inducir la remisión o controlar la inflamación. Su limitación es que no pueden prevenir una reactivación, no todas son eficaces a largo plazo y cada droga tiene su toxicidad que debe ser controlada periódicamente.

Antes de seleccionar una droga debe tenerse en cuenta:

• Costo de la droga y costo de su monitoreo.
• Riesgo de efectos adversos.
• Eficacia y pronóstico de la enfermedad.

Todos inician su acción lentamente, con un rango que oscila entre uno a seis meses.
Uno de los principales cambios en el manejo de la enfermedad es la introducción temprana de las drogas de segunda línea, una vez confirmado el diagnóstico de AR, y en muchos casos asociando DMARDS (2 ó 3).

Las siguientes son las drogas más usadas en la actualidad:
Antimaláricos:
Es una de las drogas más usadas para el control de la enfermedad moderada, el inicio de su acción ocurre entre uno a seis meses.

El efecto adverso más temido es la retinopatía, esta puede persistir o progresar a pesar de suspender el fármaco.

El paciente debe estar informado sobre la toxicidad y asesorado sobre la perdida de la visión nocturna y periférica. Otros efectos adversos también pueden ocurrir como sangrado digestivo, neuromiopatía, visión borrosa, dificultad para la acomodación o hiperpigmentación.

Para monitorizar el tratamiento se recomienda realizar un examen oftalmológico que incluya campimetría computarizada antes de iniciar el tratamiento y luego cada 6 meses además de un Hemograma con recuento plaquetario cada 2 meses.

Sales de oro:
Las sales de Oro son una de las drogas junto con la D- Penicilamina que son capaces de inducir remisión a largo plazo y enlentecer la progresión de las erosiones articulares.

Los efectos adversos a monitorizar son principalmente la proteinuria y las citopenias; ante una proteinuria mayor de 500 mg el tratamiento debe ser interrumpido.
Otros efectos adversos son el rash cutáneo, neumonitis, bronquiolitis obliterante, hígado graso y neuropatías.

Sulfasalazina:
Se utiliza también en la enfermedad moderada, la latencia de acción es de 1 a 6 meses.
Los efectos adversos más comunes son el rash, fotosensibilidad, cefalea, alteraciones de la conducta, citopenias y sangrado gastrointestinal. La anemia hemolítica puede suceder en pacientes con deficiencia de glucosa 6PDH, esta droga debe ser contraindicada en pacientes con antecedentes demostrables de dicha alteración. El monitoreo se realiza con hemograma seriado cada 2 a 4 semanas en los primeros 3 meses y luego cada 3 meses.

D-Penicilamina
Esta droga que al igual que el Oro puede inducir remisión prolongada, está indicada en la vasculitis reumatoidea. Tiene una latencia de acción de hasta 6 meses. Los efectos adversos son similares al Oro, principalmente a nivel renal.

Metotrexate
Es una de las drogas modificadoras de enfermedad más usadas debido a su rápido inicio de acción y a su buena tolerancia.

Tiene un efecto inmunosupresor que se produce al inhibir la síntesis de pirimidinas de DNA y RNA y un efecto antiinflamatorio por su acción sobre las prostaglandinas e interleucinas.  Se administra en pulsos semanales por vía oral o intramuscular. A pesar que el paciente suele entrar en remisión rápidamente, ésta no suele ser prolongada al suspender el tratamiento.

Los efectos adversos que deben vigilarse son las citopenias, cirrosis hepática y la fibrosis pulmonar.

La combinación metotrexate +hidroxicloroquina es la más utilizada de las asociaciones.

Azatioprina
Esta droga se reserva para la AR más severa y las manifestaciones graves de la enfermedad como vasculitis.
Tiene un efecto inmunosupresor actuando tanto sobre los linfocitos T como B y sobre los Natural Killer, presenta además un efecto antiinflamatorio.
Los efectos adversos más graves son la hepatitis, cirrosis, citopenias, neumonitis y la aparición de infecciones oportunistas. A largo plazo pueden aparecer enfermedades malignas.

Leflunomida
Recientemente incorporada como DMARDS para la AR. Actúa inhibiendo la síntesis de pirimidinas al inhibir la síntesis de dihidroorato sintetasa produciendo de esta forma un efecto inmunosupresor similar al Metotrexate.

Su inicio de acción se produce a partir de la 4° semana de tratamiento. Los efectos adversos son similares al Metotrexate, sin embargo la toxicidad pulmonar y hepática reportada ha sido de menor gravedad y frecuencia.


Ciclofosfamida
La indicación en la AR son las manifestaciones extraarticulares, principalmente, la vasculitis reumatoidea.
La vía de administración puede ser parenteral en pulsos o por vía oral diaria.
Tiene un efecto inmunosupresor principalmente sobre los linfocitos B actuando sobre todas las fases del ciclo celular.
El monitoreo debe realizarse cada 1 a 2 semanas inicialmente y luego cada 2 a 4 semanas con Hemograma y Sedimento de orina.
Sus principales efectos tóxicos son las citopenias, cistitis hemorrágica, predisposición a infecciones oportunistas, nauseas, diarrea, estomatitis y la carcinogénesis.

Cicloporina
Se utiliza en la AR grave y generalmente en asociación con otros agentes. Tiene acción inmunosupresora por interferencia con los linfocitos T.
Su latencia es de 1 a 3 meses.  El monitoreo debe realizarse quincenalmente en los primeros meses incluyendo Hemograma, función renal y control de la presión arterial.
La actividad de la enfermedad debe controlarse periódicamente y debe apuntar a los siguientes ítems:
1) Dolor
2) Rigidez matinal
3) Síntomas sistémicos
4) Sinovitis
5) Limitación de la función
6) Parámetros de laboratorio
7) Parámetros radiológicos
Si no existe mejoría en todos los parámetros, el tratamiento debe ser replanteado, elevando la dosis del fármaco recibido o combinando drogas. La tendencia actual es el agregado precoz de drogas de segunda línea y la combinación de 2 o más drogas en etapas iniciales, con el fin de evitar la progresión de la enfermedad. La asociación de drogas posibilita aumentar la potencia con dosis moderadas de cada droga y reducir su toxicidad. La más usada es la asociación de Metotrexate e Hidroxicloroquina.

Terapias biológicas
En los últimos años ha cobrado un interés creciente la perspectiva del empleo de agentes biológicos para tratar artritis reumatoideas refractarias a la terapéutica convencional. Los DMARDs clásicos generalmente no fueron desarrollados para tratar la artritis reumatoidea. En cambio los nuevos agentes biológicos han sido diseñados para inhibir pasos determinados de los procesos inmunes e inflamatorios.
En la actualidad se emplean algunos de ellos para inhibir la acción de citokinas proinflamatorias. Están disponibles el Etanercept, que inhibe competitivamente la unión de los factores de necrosis tumoral alfa (TNFa) con los receptores celulares de la TNFa- y se administra por vía s. ct y el Infliximab- anticuerpo monoclonal contra TNFa- que se administra por vía i.v.
En ambos casos se agregan a otras DMARDs , especialmente metotrexate.
Queda abierta la posibilidad futura de su empleo en fases más tempranas de la enfermedad. Por el momento son medicaciones costosas, y deben cuidarse muy especialmente complicaciones infecciosas- incluyendo sepsis- que su administración puede traer. Pese a que hasta el momento no se ha comunicado una mayor incidencia de neoplasias con su uso, la seguridad a largo plazo de estos tratamientos debe ser refrendada.
Plan de ejercicios de la artritis reumatoidea
Es importante en el plan terapéutico del paciente reumatoideo.
Este plan debe ser personalizado, pues algunos pacientes presentan escasa discapacidad recuperable, mientras que otros con enfermedad más agresiva o con muchos años de evolución tienen alteraciones severas con escasa o nula recuperación funcional con la indicación de ejercicios.
Por lo expresado no deja dudas que es importante iniciar la rehabilitación de los pacientes en etapas tempranas de la enfermedad.
En presencia de una artritis persistente es útil la indicación de valvas o férulas para evitar deformidades. Estas deben ser utilizadas por breves períodos. El reposo funcional alivia el dolor e induce la involución del proceso inflamatorio. Una indicación frecuente son las valvas de reposo nocturno para evitar la flexión de las muñecas y la desviación cubital de los dedos de las manos.
Pero tanto en este caso como el compromiso de otras articulaciones, es fundamental complementar el tratamiento de rehabilitación con un plan de ejercicios.

Los ejercicios mejoran el rango de movilidad articular y fortalecen músculos, con lo que se logra recuperar la funcionalidad articular, y se evita el reposo prolongado que no solo discapacita más al paciente sino que acentúa la desmineralización ósea, que en muchos de estos pacientes se ve facilitada por el concomitante uso de corticoesteroides.
El plan de ejercicios tiene por objetivos:
1- Preservar la movilidad articular o restaurar la que se perdió.
2- Incrementar la fuerza muscular.
3- Preservar o facilitar el incremento de la mineralización ósea.
4- Estimular la recreación.
El plan de ejercicios debe adaptarse al momento evolutivo de la enfermedad, el mismo consiste en:

Ejercicios isométricos (sin mover las articulaciones)
Se los indica para mantener y mejorar la fuerza muscular particularmente cuando la artritis cursa con períodos con mucho dolor. Consiste solo en la contracción y relajación de los músculos que movilizan las articulaciones afectadas.
Ejercicios isotónicos (también llamados dinámicos)
Son indicados para fortalecer músculos y mejorar la movilidad articular en pacientes sin mayor actividad inflamatoria.
Al comienzo se efectúan sin resistencia. Cuando el cuadro inflamatorio está controlado se los indica contra resistencia.
Ejercicios activos asistidos
Cuando el paciente luego de hacer el máximo esfuerzo no logra mejorar el rango de movilidad articular, consigue este objetivo con la ayuda del terapeuta.
Actividades físicas
Es importante estimular en los pacientes distintas actividades físicas y de
recreación para mantener o restaurar la capacidad aeróbica y de resistencia.
Ortesis
Es todo dispositivo que le sirve al paciente para ayudarlo a mejorar la función esquelética.
Entre ellas están las valvas o férulas que se suelen indicar para evitar o corregir deformidades en carpos, manos, rodillas, tobillos o pies. Otros elementos ortésicos son las plantillas correctivas de pies planos, o los collares (hay distintos tipos) para limitar la movilidad de la columna cervical cuando está afectada.
Terapia ocupacional
Tiene por objeto mantener o mejorar distintas actividades del paciente reumatoideo para evitar la dependencia de otras personas.
Para tal fin se lo evalúa y luego se lo adiestra, para que pueda desempeñarse en forma independiente en las tareas de aseo personal o alimentación y en las labores hogareñas o profesionales sin necesidad ayuda.
Cuando el paciente concurre en etapas precoces se lo educa para evitar deformidades y limitaciones de la movilidad articular con lo cual se logra desempeñar satisfactoriamente, En cambio cuando presenta grandes limitaciones (a veces irreversibles) sólo se lo entrena para utilizar adaptadores para mejorar su desempeño en algunas tareas esenciales.
Cirugía
En casos de pacientes con determinadas discapacidades irreversibles, la indicación de tratamiento quirúrgico puede restablecer la función perdida de articulaciones o músculos.
Sin embargo hay que tener en cuenta antes de indicar un procedimiento quirúrgico, si el paciente está en condiciones de soportar esa intervención y si luego colaborará en su rehabilitación, pues de lo contrario podría fracasar el intento de mejorar su calidad de vida.

Las intervenciones quirúrgicas que se pueden indicar son:
Sinovectomía: en casos que una articulación persista inflamada sin ser beneficiada por un tratamiento médico adecuado.
Descompresión nerviosa periférica: Se la indica principalmente para liberar nervios en muñecas o codos.
Artroplastías: Se indica el implante de endoprótesis en caderas, rodillas, codos o manos con grandes limitaciones y acentuada discapacidad.
Fusiones articulares: Este recurso quirúrgico se lo indica sobre todo para fijar columna cervical en casos de subluxación atlanto-axoidea. También se puede indicar entre otras, la artrodesis de la muñeca en casos de sinovitis persistente y dolorosa con inestabilidad de la mano.
Sutura de tendones: En la mano y en la muñeca pueden producirse roturas tendinosas y la sutura permite restablecer su función.